Púrpura trombocitopénica trombótica, ¿Qué es la púrpura trombocitopénica trombótica? ¿Qué causa el TTP? Adulto-inicio TTP, ¿Qué desencadena la edad adulta TTP? ¿Cuáles son los síntomas? ¿Cómo se diagnostica? ¿Qué tratamientos existen? Mal responder enfermedad, ¿Que es el resultado más probable? Congénita TTP, Grupo de apoyo para las víctimas del TTPDrogas, Embarazo, Infecciones, El lupus eritematoso sistémico, Malignidad, Otro tratamiento inicial, Alternativa de reemplazo de plasma, Inmunosupresión, Vincristina, Esplenectomía, Inmunosupresión



Para una descripción completa de las plaquetas y las causas y efectos de un bajo conteo de plaquetas véase la ficha sobre la trombocitopenia.


¿Qué es la púrpura trombocitopénica trombótica?

Púrpura trombocitopénica trombótica es una condición rara de la sangre caracterizada por la formación de pequeños coágulos dentro de la circulación, lo que resulta en el consumo de plaquetas y por lo tanto un bajo recuento de plaquetas.


¿Qué causa el TTP?

Hasta hace poco la causa de la PTT siendo difícil de alcanzar. Sin embargo, la investigación reciente señala a la implicación de una proteína en el plasma llamado von Willebr y factor.


vWF es un componente normal del plasma, el líquido de color paja en el que células de la sangre están suspendidas. Es necesario para la coagulación de la sangre eficaz, y deficiencia resulta en von Willebr y enfermedad 's, una enfermedad hereditaria caracterizada por sangrado excesivo.


Von Willebr y el factor es una molécula extremadamente grande, compuesto de subunidades idénticas.


Cada multímero es capaz de unirse a las plaquetas o el endotelio dañado en el sitio de una lesión. Cuanto mayor es el número de multímeros, más eficaz es la unión.


Ultra-grandes moléculas del factor tanto, son especialmente pegajoso pero no se encuentra normalmente en la sangre circulante. En su lugar, se desglosan a tamaños ligeramente más pequeñas, de modo vWF conserva sus propiedades adhesivas sin unirse inapropiadamente a las plaquetas y la formación de coágulos no deseados.


En TTP, FvW se sintetiza normalmente, inicialmente como ULvWF pero su posterior ruptura hacia abajo es defectuoso.


Esto es debido a la falta de actividad de la enzima, denominada ADAMTS13 o proteasa de escisión del vWF, que se rompe y el factor de von Willebr en la sangre.


Esta deficiencia puede ser heredado, en cuyo caso será revelado en la infancia o puede ser adquirida más tarde en la vida.


La mayoría de aparición en adultos TTP parece ser secundario para el desarrollo de un anticuerpo que inhibe la actividad de ADAMTS13, mientras que la forma infancia se debe a una deficiencia hereditaria de ADAMTS13 -


Ambos mecanismos resultar en la presencia de ultra-grande y el factor de von Willebr dentro de la circulación.


Circulación ULvWF conduce a la formación de agregados plaquetarios inapropiado particularmente dentro de los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro y los riñones.


Estos dan lugar a los síntomas típicos de TTP.


Adulto-inicio TTP

PTT es una condición extremadamente rara. La forma adulta afecta de 1 a 3 por millón por año, mientras que la forma hereditaria es más raro todavía.


Cualquier persona puede desarrollar TTP pero es más común entre los 20 a 40 años de edad. Las mujeres son dos veces más propensas que los hombres a adquirir la condición.


¿Qué desencadena la edad adulta TTP?

Muy a menudo, TTP parece desarrollar espontáneamente. Sin embargo, en un pequeño número de casos hay factores presentes que se sabe que aumentan el riesgo de TTP.


Drogas

Varios medicamentos están vinculados a TTP. Sin embargo, sólo un pequeño porcentaje de los pacientes que toman estos medicamentos realmente desarrollar TTP.


Los fármacos implicados hasta la fecha incluyen el clopidogrel drogas anti-plaquetas, las píldoras anticonceptivas orales, la quinina y la ciclosporina.


Si usted está tomando cualquiera de estos medicamentos en el momento del diagnóstico se detendrá.


  

Embarazo

TTP puede desarrollarse en cualquier momento durante el embarazo pero en un estudio se demostró que era más probable que durante el segundo trimestre.


TTP no afecta al feto. TTP puede ocurrir al final del embarazo o después del parto y que también puede causar presión arterial alta TTP veces puede ser difícil de distinguir de la eclampsia.


  

Infecciones

Inicialmente los pacientes pueden tener síntomas que sugieran una infección viral - fiebre, malestar general y diarrea - antes de los síntomas floridos TTP desarrollar.


Ciertas infecciones se han asociado entre ellas el VIH. Algunas cepas de E. coli resultado en el síndrome urémico hemolítico, pero no TTP.


  

El lupus eritematoso sistémico

Una minoría de los pacientes con LES puede también desarrollar TTP.


Por lo general, el episodio de TTP sigue el diagnóstico de LES por algunos años, pero a veces puede precederla. Las pruebas de detección para el LES por lo tanto, se puede realizar.


  

Malignidad

Cáncer de cualquier tipo puede ser complicado por TTP. TTP también puede ocurrir después de médula ósea o trasplante de células madre periféricas. Irradiación total del cuerpo y ciclosporina son reconocidos factores de riesgo.


¿Cuáles son los síntomas?

Los síntomas de la TTP al principio puede ser sutil - a partir de malestar general, fiebre, dolor de cabeza ya veces diarrea.


A medida que la enfermedad avanza se forman coágulos dentro de los vasos sanguíneos y las plaquetas se consumen.


Moretones, sangrado y raramente, los resultados y puede ser espontáneo. Los hematomas a menudo toma la forma de púrpura, mientras que el sitio más común de sangrado, si se produce, es de la nariz o de encías. Grandes contusiones también pueden desarrollar.


Coágulos formados dentro de la circulación puede interrumpir temporalmente suministro de sangre local. TTP preferentemente afecta a los vasos sanguíneos del cerebro y los riñones.


Así, un paciente puede experimentar dolor de cabeza, confusión, dificultad para hablar, parálisis transitoria, entumecimiento o incluso mientras se ajusta la presión arterial alta se puede encontrar en el examen.


Fragmentación de los glóbulos rojos circulantes acompaña a la formación de coágulos de plaquetas. Estos son evidente si una muestra de sangre es examinada bajo un microscopio.


Tales glóbulos rojos fragmentados tienen una vida útil mucho más corta de lo normal y se elimina rápidamente de la circulación. Esto se conoce como hemólisis microangiopática.


Si la tasa de destrucción de glóbulos rojos es mayor que su tasa de reemplazo, anemia sigue.


Los síntomas de la anemia incluyen palidez, cansancio y dificultad para respirar. Si la destrucción de glóbulos rojos es grave, puede desarrollar ictericia y orina puede volverse de color rojo o marrón.


No todos los pacientes presentan estos síntomas. Algunas experimentan síntomas menos comunes, como dolor abdominal o pérdida súbita de la visión debido a un desprendimiento de la retina.


¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico se establece por los síntomas y resultados de análisis de sangre, como un hemograma, frotis de sangre, función renal y los marcadores de hemólisis. La actividad de ADAMTS13 se puede medir directamente y se encontró que se reduce.


El nivel de plasma absoluta de ADAMTS13 se reduce en la forma hereditaria y las mutaciones de ADN en el gen que codifica la enzima puede ser identificado.


El nivel en sangre de lactato deshidrogenasa se puede utilizar como una medida de la extensión de continueing destrucción de glóbulos rojos, y el nivel de LDH y recuento de plaquetas se utilizan para controlar el curso de la enfermedad.


Otras causas más comunes de una enfermedad aguda con plaquetas bajas también deben ser excluidos.


¿Qué tratamientos existen?

El tratamiento de la PTT requiere atención especializada y pueden requerir el traslado a un hospital regional.


El intercambio de plasma es el componente más importante del tratamiento para TTP. El intercambio de plasma consiste en la eliminación de plasma de un paciente y su sustitución por el plasma del donante.


Esto elimina los anticuerpos circulantes contra ADAMTS13 y proporciona con plasma normal de la actividad de ADAMTS13.


El procedimiento general tiene que llevarse a cabo diariamente durante al menos cinco días para ser eficaz. A veces, muchos procedimientos se requieren más.


El intercambio de plasma no es un procedimiento quirúrgico. Sólo se requiere la colocación de dos vías intravenosas separadas en dos venas. La sangre se extrae a través de una cánula, que está unido a una máquina de separador de células.


Este contiene una centrífuga, que separa las células de sangre del paciente a partir de su propio plasma.


Células de la sangre del paciente se mezcla a continuación con plasma del donante y devuelto a través de la segunda cánula para el paciente, mientras que el plasma del propio paciente se descarta.


Aunque la plasmaféresis no es doloroso, puede ser un poco incómodo y lleva mucho tiempo, que dura unas tres horas.


Puede haber efectos secundarios menores, tales como:


  • reacción alérgica a la donante de plasma
  • hormigueo en los dedos o alrededor de la boca causada por niveles bajos de calcio.

Otro tratamiento inicial

  • Los corticosteroides se utilizan en combinación con intercambio de plasma. Sus efectos inmunosupresores se cree que son importantes. Los esteroides se pueden administrar por vía intravenosa o por vía oral. Ellos tienen un número de efectos secundarios.
  • Transfusión de glóbulos rojos: transfusiones de sangre regulares se dará cuando sea necesario para tratar la anemia.
  • El ácido fólico es una vitamina necesaria para la formación de glóbulos rojos sanos. El cuerpo no puede almacenar grandes cantidades de esta vitamina y, en circunstancias de la producción excesiva de glóbulos rojos como el TTP, la deficiencia de ácido fólico puede desarrollarse con relativa rapidez. Los suplementos diarios, por lo tanto da para prevenir esto.
  • Las transfusiones de plaquetas: el recuento de plaquetas puede caer muy bajo en TTP. Sin embargo, las plaquetas no suelen ser sustituidos por transfusión, ya que esto puede aumentar la gravedad de TTP. Sin embargo, si hay una hemorragia potencialmente mortal después de plaquetas puede ser determinado.
  • Hepatitis B vacunación. El intercambio de plasma requiere de múltiples donantes de sangre. Aunque la sangre Reino Unido es extremadamente segura ya que los donantes son seleccionados cuidadosamente para analizar la infección, aún existe un pequeño riesgo de adquirir la enfermedad. Vacunación contra hepatitis B debe administrarse tan pronto como sea práctico.
  • La aspirina es un agente anti-plaquetas y puede ser iniciado cuando el recuento de plaquetas se eleva por encima de un umbral de 50 x 109/L para minimizar la recaída en el futuro.

Mal responder enfermedad

La mayoría de los pacientes con PTT responde a la anterior primera línea de tratamiento. Sin embargo, una minoría permanecen refractarios y tratamiento mayor es requerido.


Alternativa de reemplazo de plasma

El primer estudio que demuestra la eficacia de la plasmaféresis en el tratamiento de TTP utiliza plasma fresco congelado para el reemplazo y logra tasas de remisión del 80 por ciento.


Ha habido informes de mejores resultados mediante el uso de plasma de la que grandes cantidades de factor VIII de la coagulación de las proteínas y el fibrinógeno se han eliminado o mediante el uso de disolvente-detergente plasma tratado.


  

Inmunosupresión

El fundamento para el uso de fármacos inmunosupresores es que la producción de anticuerpos frente a ADAMTS13 puede ser reducido.


Los esteroides son la droga más comúnmente utilizado en este entorno. Los pacientes que necesitan terapia de supresión inmune más a menudo reciben terapia con rituximab.


Este es un anticuerpo que está dirigido contra linfocitos, que son las células sanguíneas que hacen que el anticuerpo de ADAMTS13 -


Una variedad de otros fármacos inmunosupresores se han utilizado en el tratamiento de TTP refractrory incluyendo azatioprina, ciclofosfamida y ciclosporina.


  La azatioprina

Azatioprina se administra como un comprimido una vez al día. Dado que el fármaco puede tener efectos tóxicos sobre la médula ósea, los recuentos de sangre semanales deben tomarse en las primeras ocho semanas de tratamiento. Los pacientes se les aconseja consultar al médico si se desarrollan síntomas de infección recurrente o aparición de moretones o sangrado. Otros efectos secundarios incluyen malestar general y dolores musculares y articulares.


 Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un fármaco inmunosupresor que se usa más comúnmente en el tratamiento del cáncer. Por tanto, no se puede utilizar durante el embarazo y puede tener un efecto perjudicial sobre la fertilidad.


Tanto la dosificación diaria y terapia pulsada han demostrado su eficacia, aunque el número de casos reportados son bajos. Sus efectos secundarios incluyen supresión de la médula ósea para los recuentos de sangre regulares son necesarios durante todo el tratamiento.


 Ciclosporina

La ciclosporina se ha asociado con una enfermedad TTP-como el siguiente transplante de médula ósea.


Sin embargo, también se ha informado que es beneficioso en el tratamiento de TTP refractario, como resultado de sus acciones inmunosupresoras fuertes.


Ciclosporina primero puede administrarse por vía intravenosa, pero más tarde se administra por vía oral dos veces al día como tratamiento de mantenimiento.


Se requiere un control cuidadoso para minimizar los efectos secundarios que incluyen insuficiencia renal, presión arterial alta, pelo de cuerpo aumentada, crecimiento excesivo de las encías y una sensación de ardor de la h y s y pies que generalmente se produce sólo en la primera semana de tratamiento.


El tratamiento prolongado puede ser necesario antes de que el medicamento es descontinuado gradualmente.


    

Vincristina

La vincristina es un fármaco de quimioterapia que pueden ser útiles en el tratamiento de TTP.


Se cree que es eficaz ya sea a través de un efecto directo sobre las plaquetas o mediante la alteración de la forma en que las células de revestimiento de los vasos sanguíneos interactuar con el sistema inmune. Una pequeña dosis se administra por vía intravenosa una vez cada tres o cuatro días. Cuatro dosis se dan generalmente en total.


Aunque es un agente de quimioterapia, la náusea y la alopecia es extremadamente rara. Los efectos secundarios incluyen la interferencia con la función de los nervios, lo que comúnmente se presenta como hormigueo o entumecimiento de los dedos y se desvanece con el tiempo. Si es grave, la suspensión del tratamiento es necesario.


  

Esplenectomía

La esplenectomía se ha propuesto como tratamiento para la enfermedad refractaria. Sin embargo, la gravedad de TTP ha empeorado a veces después de la cirugía, por lo que esta operación no se debe a la ligera.


La esplenectomía puede tener un papel que desempeñar en los pacientes con recurrencias frecuentes enfermedades.


Las tasas de recaída se ha informado a caer significativamente cuando la operación se lleva a cabo durante la remisión hematológica, pero estos datos proceden de sólo un pequeño número de pacientes.


  

Inmunosupresión

Una variedad de fármacos inmunosupresores se han utilizado en el tratamiento de TTP refractrory incluyendo azatioprina, ciclofosfamida y ciclosporina.


  La azatioprina

Azatioprina, que trabaja por la supresión de la respuesta inmune del cuerpo en ocasiones se ha utilizado en el tratamiento de TTP refractario. Una vez al día de dosificación oral se requiere.


Dado que el fármaco puede tener efectos tóxicos sobre la médula ósea, los recuentos de sangre semanales deben tomarse en las primeras ocho semanas de tratamiento.


Los pacientes se les aconseja consultar al médico si se desarrollan síntomas de infección recurrente o aparición de moretones o sangrado.


Otros efectos secundarios incluyen malestar general y dolores musculares y articulares. Ciclofosfamida y, cada vez más, la ciclosporina se utilizan ahora en la preferencia.


 Ciclofosfamida

Como vincristina, ciclofosfamida se usa más comúnmente en el tratamiento del cáncer. Por tanto, no se puede utilizar durante el embarazo y puede tener un efecto perjudicial sobre la fertilidad.


Sin embargo, también tiene efectos inmunosupresores y se ha utilizado en el tratamiento de TTP refractario - aunque se usa con más frecuencia en los casos de recaída recurrente.


Tanto la dosificación diaria y terapia pulsada han demostrado su eficacia, aunque el número de casos reportados son bajos. Sus efectos secundarios incluyen la supresión de la médula ósea para los recuentos de sangre regulares son necesarios durante todo el tratamiento.


 Ciclosporina

Aunque la ciclosporina se ha asociado con una enfermedad similar a TTP siguiente transplante de médula ósea, también se ha informado que es beneficioso en el tratamiento de TTP refractario.


Esto se cree que es secundario a sus acciones inmunosupresoras fuertes. Ciclosporina primero puede administrarse por vía intravenosa, pero más tarde se administra por vía oral dos veces al día como tratamiento de mantenimiento.


Se requiere un control cuidadoso para minimizar los efectos secundarios que incluyen insuficiencia renal, presión arterial alta, pelo de cuerpo aumentada, crecimiento excesivo de las encías y una sensación de ardor de la h y s y pies que generalmente se produce sólo en la primera semana de tratamiento.


El tratamiento prolongado puede ser necesario antes de que el medicamento es descontinuado gradualmente.


  

¿Que es el resultado más probable?

Hasta hace relativamente poco la perspectiva de TTP fue extremadamente grave con tasas de mortalidad superiores al 80 por ciento. Sin embargo, con el advenimiento de este intercambio de plasma ha mejorado considerablemente y las tasas de supervivencia son ahora aproximadamente 80 por ciento.


Aunque la mayoría de los pacientes adultos sólo alguna vez un episodio de TTP, una minoría importante tener episodios posteriores.


Un estudio estimó que en un período de 10 años a partir de la presentación inicial de un tercio de los pacientes que tienen al menos una recaída. Esto podría ocurrir hasta ocho años después del episodio inicial.


En la actualidad no hay ninguna manera de identificar aquellos en riesgo de recaída. Algunos médicos recomiendan la profilaxis a largo plazo con dosis bajas de aspirina una vez que el recuento de plaquetas se eleva por encima de un umbral de 50 x 109/L. En una esplenectomía pequeño estudio ha demostrado reducir el riesgo de recaída, por lo que este podría ser considerado si un paciente sufre recaídas múltiples.


Desde TTP puede volver a ocurrir, es importante que todos los pacientes permanecen bajo el cuidado de un hematólogo. La atención médica se debe buscar inmediatamente si se presentan síntomas o signos de TTP se repiten porque el tratamiento oportuno puede acortar la duración de una recaída.


Congénita TTP

TTP congénita es incluso más raro que el TTP del adulto con sólo unos pocos casos reportados en todo el mundo.


El primer episodio de hemólisis y trombocitopenia ocurre generalmente durante la infancia o la niñez temprana.


Un niño puede ser amarillenta y pálida o quejarse de dolor de cabeza o dolor abdominal. Síntomas del sistema nervioso, fiebre y alteraciones renales pueden desarrollarse exactamente igual que las formas adultas.


Sin un tratamiento preventivo, episodios típicamente repetirse cada 21 a 28 días. Sin embargo, los casos más leves se describen en la que los síntomas sólo aparecen a desarrollar en el contexto de una infección viral o después de la vacunación.


Los análisis de sangre también pueden excluir otras causas más comunes de la anemia hemolítica y trombocitopenia.


PTT congénita es secundaria a una deficiencia absoluta de ADAMTS13, como resultado de un fallo para sintetizar.


No hay anticuerpo inhibidor circulante, por lo que el intercambio de plasma no es necesario. Una infusión de plasma simple a través de un goteo intravenoso evita eficazmente los episodios sintomáticos. En casos graves necesitan ser administrados en el hospital cada tres a cuatro semanas. Admisión durante la noche no se requiere.


Los casos más leves pueden no requerir profilaxis si los episodios ocurren con muy poca frecuencia. En su lugar, infusiones de plasma puede ser reservado para los episodios sintomáticos. Sin embargo, cualquier episodio sintomático requiere la admisión al hospital para asegurarse de que no hay tratamiento que se requiere. Al igual que la forma adulta, las transfusiones de plaquetas no se debe dar.


Todos los niños con PTT congénita deben recibir vacunación contra la hepatitis B debido a su exposición inevitable a múltiples donantes.


Grupo de apoyo para las víctimas del TTP

TTP Red, Web: www.ttpnetwork.org.uk.


Los tipos específicos de trombocitopenia incluyen:


  • púrpura trombocitopénica idiopática
  • síndrome urémico hemolítico.

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