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En medicina, la estadificación del cáncer de pulmón es la evaluación de la medida en que un cáncer de pulmón se ha diseminado desde su fuente originaria. Al igual que con la mayoría de los cánceres, puesta en escena es un determinante importante del tratamiento y el pronóstico. En general, las etapas más avanzadas del cáncer son menos susceptibles de tratamiento y tienen un peor pronóstico.

La evaluación inicial de no pequeñas de la estadificación del cáncer de pulmón de célula utiliza la clasificación TNM. Esta basado en el tamaño del tumor primario, la afectación ganglionar y metástasis a distancia. Después de esto, el uso de los descriptores TNM, se le asigna un grupo, que van desde cáncer oculto, a través de la etapa 0, IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB y IV. Esta fase de grupos de ayuda en la elección del tratamiento y la estimación del pronóstico.

Hay varios métodos por los cuales se realiza esta evaluación. Ellos son ampliamente clasificados en técnicas no invasivas, que generalmente implican imágenes médicas de los pulmones tales como exploraciones de tomografía por ordenador y las exploraciones PET, y técnicas invasivas tales como la biopsia y la cirugía. Las técnicas invasivas proporcionan información adicional, ya que las muestras de tejido se pueden ver al microscopio para confirmar la presencia de células cancerosas y para determinar el tipo de cáncer de pulmón y de su grado.

La estadificación también puede ser categorizado como clínicas ni patológicas/quirúrgico de estadificación. La estadificación clínica se lleva a cabo antes de la cirugía definitiva. Se basa en los resultados de los estudios de imagen y los resultados de la biopsia La estadificación patológica también se llama estadificación quirúrgica y refleja no sólo los resultados de la biopsia no quirúrgica, pero se evalúa ya sea intra o post-operativamente y se basa en los resultados combinados de quirúrgica y los hallazgos clínicos, incluyendo el muestreo quirúrgica de los ganglios linfáticos del tórax.

El cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón es responsable de 1,3 millones de muertes en el mundo cada año, y es la causa más común de muerte relacionada con el cáncer en hombres y la segunda más común en las mujeres. La causa más común de cáncer de pulmón es la exposición a largo plazo al humo de tabaco. El cáncer de pulmón en los no fumadores, que representan aproximadamente el 15% de los casos, a menudo se atribuye a una combinación de factores genéticos, gas radón, asbesto, y contaminación del aire. Los principales tipos de cáncer de pulmón son el carcinoma de células no pequeñas de pulmón y carcinoma de pulmón de células pequeñas, los dos se distinguen histológicamente así como por la forma en que son tratados; carcinoma de pulmón de células no pequeñas es tratado principalmente con la cirugía si es factible, mientras que las pequeñas células carcinoma de pulmón se trata con más frecuencia con la quimioterapia y la radiación.

El diagnóstico de cáncer de pulmón se basa en la radiografía de tórax y la tomografía por computadora, y se confirma mediante biopsia. La biopsia generalmente se realiza a través de broncoscopia o biopsia guiada por TC. El tratamiento y el pronóstico dependen del tipo histológico de cáncer, la etapa, y el estado funcional del paciente. Los tratamientos incluyen la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia.

Patrón de progresión

El cáncer de pulmón puede iniciar en varias porciones del pulmón. A partir de ahí se extiende en el patrón bastante predecible. Típicamente, si el cáncer de pulmón se extiende, primero va a cerrar-por los ganglios linfáticos, seguido por los ganglios linfáticos situados más lejos entre los pulmones en un espacio denominado mediastino. En el mediastino, el cáncer de pulmón tiende a primera para quedarse en el lado donde comenzó el tumor original. Una vez que se cruza la línea media del mediastino, denota más avanzada, la enfermedad no resecable quirúrgicamente. El cáncer de pulmón también puede extenderse a órganos distantes, por ejemplo, el hígado o las glándulas suprarrenales, lo que constituye la etapa más avanzada de la enfermedad llamada fase IV.

Puesta en escena

Clasificación por etapas es el proceso de determinar la cantidad de cáncer que hay en el cuerpo y en el que se encuentra. La estadificación del cáncer de pulmón es de suma importancia ya que las opciones de tratamiento son a menudo muy complejo, incluso para los médicos con mucha experiencia en el campo y las opciones dependen en gran medida de la etapa de la enfermedad. El propósito subyacente es el de describir la extensión o gravedad del cáncer de un individuo, y para reunir a los cánceres que tienen similares pronóstico y tratamiento.

Puesta en escena de información que se obtiene antes de la cirugía, por ejemplo, los rayos X y ultrasonido endoscópico, se llama estadificación clínica y puesta en escena por la cirugía se conoce como estadificación patológica.

La estadificación clínica se realiza mediante una combinación de formación de imágenes y de muestreo, o se indique otra cosa, los métodos no invasivos e invasivos.

Estadificación patológica es más precisa que la estadificación clínica, pero la clasificación clínica es la primera y, a veces el único tipo de ensayo. Por ejemplo, si la clasificación clínica revela IV de la enfermedad en estadio IIIB o la cirugía no es útil y se obtuvo información de estadificación patológica.

Biopsias de cáncer de pulmón se puede dar por dos razones diferentes:

  • Diagnóstico: Para saber si una anomalía se ve en una radiografía de tórax o tomografía computarizada es de hecho el cáncer de pulmón, y el tipo histológico es.
  • Puesta en escena: Para saber si una estructura, como un ganglio linfático en el mediastino, que ya ha sido invadido por el cáncer o no.

Sin embargo, a menudo es posible, con una planificación adecuada, tanto para obtener la información de diagnóstico y puesta en escena con un solo procedimiento de la biopsia.

Hay una amplia gama de métodos disponibles, cada uno con ventajas y desventajas estadificación. Muchos centros de tratamiento de cáncer de revisar los pacientes recién diagnosticados con un comité de tumores de pecho interdisciplinario donde los radiólogos, oncólogos, cirujanos, neumólogos, patólogos y especialistas EUS discutir los méritos relativos de las modalidades disponibles y tomar una decisión por consenso.

Clasificación TNM

El Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer y la Unión Internacional Contra el Cáncer recomienda clasificación TNM, que es un procedimiento de dos etapas. Su sistema TNM, que ahora se desarrollan en forma conjunta, clasifica primero cáncer por varios factores, T para el tumor, N, M para los nodos de la metástasis, y luego estos grupos de factores TNM en etapas generales que se muestran en la tabla.

AJCC ha proporcionado web versiones cartel accesibles de estos descriptores TNM derechos de autor y los grupos de la etapa, a la que los lectores se dirigen de información precisa, detallada y actualizada información; además, tanto el Instituto Nacional del Cáncer y la Red Nacional Integral del Cáncer de reimprimir estos descriptores y tablas de agrupación con permiso del AJCC, y discutir ampliamente puesta en escena modalidades y opciones de tratamiento, proporcionando asistencia especializada clara en las decisiones sobre los mejores tratamientos. La NCCN vías "esbozar las decisiones de tratamiento paso a paso desde el diagnóstico a través de todas las fases del tratamiento y la supervivencia."

A pesar de la clasificación TNM es un sistema aceptado internacionalmente, que ha ido evolucionando a través de sus diferentes ediciones, las fechas de publicación y de aprobación para el uso de las ediciones del AJCC se resume en el cuadro de este artículo; ediciones anteriores están disponibles para su descarga AJCC web. Por lo tanto, es importante cuando revisando los informes de tratamiento o el pronóstico de ser conscientes de que los criterios utilizados en el sistema TNM han variado con el tiempo, a veces bastante sustancial, de acuerdo con las diferentes ediciones. Los impresos suelen reflejar la puesta en escena que estaba en uso, mientras que se inició el estudio y se realizó, en lugar de cuando fue finalmente publicada. Las fechas de publicación y aprobación para el uso de las ediciones del AJCC se resume aquí para ayudar a los lectores a entender lo que era está siendo utilizado por la literatura.

Como en cada edición del sistema de estadificación TNM, que se utiliza a partir de 2010 01 de enero introducido cambios importantes en el esquema que se utiliza para el carcinoma de células no pequeñas de pulmón, carcinoma de pulmón de células pequeñas y tumores broncopulmonares pulmonarycarcinoid. Las revisiones se basaron en un análisis detallado y el proceso de consenso por AJCC y la UICC que analizó la supervivencia global de los pacientes 81.015. Los cambios que se han revisado en detalle, incluyendo una extensa presentación de los datos pronósticos para dos días 6 y 7 ª edición, mirando tanto individuales T, N y M descriptores, ya los grupos generales de la etapa. La tabla utiliza fragmentos limitados del sistema TNM con derechos de autor para demostrar el concepto de que hay cambios, así como similarilities, entre ediciones.

Como resultado, una etapa dada puede tener un pronóstico muy diferente en función de que se utiliza edición puesta en escena, independiente de cualquier cambio en los métodos o tratamientos, un efecto que se ha denominado diagnóstico "migración etapa." Las tecnologías utilizadas para asignar a los pacientes a categorías particulares han cambiado también, y se puede ver que los métodos cada vez más sensibles tienden a causar cánceres individuales a ser reasignados a etapas superiores, por lo que es inadecuado para comparar el pronóstico de que el cáncer a las expectativas históricos para esa etapa.

Por último, por supuesto, una consideración más importante es el efecto de la mejora de los tratamientos en el tiempo así.

De gran importancia histórica, el Dr. Clifton Mountain, un cirujano en Texas, hizo importantes contribuciones al sistema de estadificación TNM, particularmente en el carcinoma de pulmón de células no pequeñas, y la literatura lo que a menudo se refiere a la puesta en escena "Mountain".

VA clasificación

En el carcinoma de pulmón de células pequeñas, la clasificación TNM se utiliza a menudo junto con una clasificación adicional, el sistema de Grupo de Administración de Veteranos de cáncer de pulmón de Estudio. El esquema de VA tiene dos etapas. Enfermedad en estadio limitado se limita a un área que está tolerablemente tratado por una zona de la radioterapia, pero excluye los cánceres con efusiones pleurales y pericárdicas. Todos los otros tipos de cáncer de pulmón de células pequeñas son extensas-etapa en este esquema. Ha habido una cierta deriva con el tiempo en lo que significa esta definición.

Puesta en escena modalidades

TC y PET

El pilar de la estadificación no invasiva es una tomografía computarizada del tórax seguida de imagen metabólica con una exploración PET. El escáner CT muestra anormalidades tales como un nódulo de pulmón o ganglios linfáticos agrandados mientras que la PET revela el aumento del metabolismo tal como ocurre en las estructuras que contienen células cancerosas que crecen rápidamente. Por desgracia, cuando se trata de los ganglios linfáticos en el mediastino importantes, la exactitud de estos dos métodos es decepcionante, incluso si se combina. Las razones para esto son las siguientes:

  • Los ganglios linfáticos en la TC se evalúan principalmente por el tamaño. Cualquier ganglio linfático mayor de 1 cm de eje corto se llama "patológicamente aumentada". Por desgracia, este punto de corte no es absoluto y los ganglios linfáticos más pequeños puede contener cáncer y los ganglios linfáticos más grandes puede ser benigno.
  • Aunque la PET se ven en la actividad metabólica de las estructuras, como los ganglios linfáticos, también tienen resultados falsos positivos y falsos negativos. Metabolismo mejorado también puede ocurrir en enfermedades inflamatorias. Por ejemplo, muchos fumadores con pulmones anormales, y sea por la bronquitis crónica o neumonía aguda puede conducir a la inflamación de los ganglios linfáticos que se iluminan en un escáner PET. A la inversa, un pequeño ganglio linfático con cáncer no tendrá actividad suficiente para inscribirse en la exploración PET.

De acuerdo con el American College of Chest Physicians Directrices de estadificación no invasiva para el cáncer de pulmón, la sensibilidad agrupada y la especificidad de la TC para identificar una metástasis mediastínica de ganglios linfáticos son 51% y 85%, respectivamente, y para el TEP 74% y 85%, respectivamente . En otras palabras, fueron uno a confiar en los resultados de la puesta en escena no invasiva solo, entre el 21 al 31 por ciento de los pacientes se infradiagnosticados y entre 12 y 18 por ciento de los pacientes se supravalorados. En muchas situaciones confirmación clínica de los resultados del estado de los ganglios mediastínicos por muestreo por lo tanto, será necesario y es recomendado por la ACCP.

PFP

Pruebas de función pulmonar no son una parte formal de la clasificación, pero puede ser útil en las decisiones de tratamiento. Los pacientes con cáncer de pulmón de la contaminación atmosférica son más propensos a tener otros trastornos pulmonares tales como EPOC, que limitan su reserva respiratoria. Los pacientes con limitada reserva respiratoria están en mayor riesgo de complicaciones postoperatorias debe llevarse a cabo el tratamiento quirúrgico, que pueden no ser capaces de tolerar la capacidad pulmonar disminuida que queda después de la extracción de una porción del pulmón.

RM cerebral

La PET tienen que ser específicamente modulada para detectar metástasis en el cerebro, que muestra la absorción de otra manera bastante uniforme activa de la actividad normal del cerebro. En la práctica, la TC o MRI se utilizan para detectar metástasis cerebrales. Aunque la RM tiene una tasa de detección más alto y moderadamente puede encontrar metástasis pequeños, con contraste CT scan puede ser una buena opción debido a muchos factores como las prótesis MRI incompatibles con metal, la claustrofobia o el ruido de intolerancia.

Estadificación mediastínica

Casi la mitad de los cánceres de pulmón tienen la enfermedad mediastinal el momento del diagnóstico. Si el cáncer afecta cualquiera de los ganglios linfáticos mediastínicos, estos ganglios linfáticos se designan N2 si están en el mismo lado que el tumor original, y N3 si están en el otro. N2 y N3 ganglios linfáticos en particular, afectan a la etapa clínica de manera muy significativa. La American Thoracic Society ha estandarizado la nomenclatura de los ganglios linfáticos en el pecho. Hay catorce estaciones numeradas nodales. Los ganglios linfáticos que se consideran en el mediastino son estaciones 1-9, que son por lo tanto N2 potenciales o lugares N3, mientras que las estaciones 10-14 son linfáticos hiliares y periférico, y por lo tanto posibles ubicaciones N1.

Existen numerosas modalidades que permiten la estadificación de los ganglios linfáticos del mediastino. En la tabla siguiente se disponen de más a la menos invasiva.

 Antecedentes ecografía endoscópica

Esta sección se centra en el papel emergente distintos tipos de ecografía endoscópica y biopsia están jugando en el diagnóstico y estadificación del cáncer de pulmón, con un énfasis en el tipo más común de cáncer de pulmón, cáncer de pulmón de células no pequeñas. Estas técnicas se han revisado extensamente y han alcanzado un consenso sustancial en directrices como de la NCCN.

La ecografía endoscópica es una técnica endoscópica donde se pasa un transductor de ultrasonidos, aunque de la boca hasta el tracto gastrointestinal superior para investigar órganos y las estructuras cercanas a la esófago, el estómago o el duodeno, tales como el pulmón. En 1993, Wiersema publicó la primera descripción de la USE para el diagnóstico y el estadio del cáncer de pulmón, hecho por el avance de una aguja fina a través del esófago hacia los ganglios linfáticos adyacentes. Numerosos estudios posteriores han demostrado que esta metodología general para ser eficaz, muy seguro, mínimamente invasivo, y muy bien tolerado. Dadas estas ventajas, muchas autoridades creen que la USE, junto con la ecografía endobronquial mejora diagnóstico de cáncer de pulmón y la puesta en escena.

 La ecoendoscopia

Un metaanálisis publicado en 2007, sobre la base de 1.201 casos de cáncer en 18 ensayos clínicos de alta calidad cuidadosamente seleccionados por criterios predefinidos de la literatura, examinó sistemáticamente el rendimiento de la USE-PAAF guiada en la estadificación del CPNM. Se consideraron dos escenarios: el escenario de los ganglios linfáticos en la TC, y el escenario del anverso de una ausencia de adenopatías en la TC. En general, en los dos ámbitos, se reportaron complicaciones menores en el 0,8% de los procedimientos, no se registraron complicaciones mayores. EUS-FNA en la inflamación de los ganglios linfáticos del mediastino discretos tuvo una excelente sensibilidad combinada del 90% y una especificidad del 97%. EUS-FNA en el establecimiento de ningún agrandamiento de los ganglios linfáticos del mediastino en la TC tuvo una sensibilidad combinada del 58% y una especificidad del 98%. Aunque esta sensibilidad podría en primera consideración parece decepcionante, si la USE se realiza como una prueba de puesta en escena que puede ayudar a evitar procedimientos de estadificación más invasivos o cirugía, si es positivo. En otras palabras, una EUS que tiene un resultado positivo evitar cirugía adicional innecesario, mientras que un resultado no muestra cáncer puede ser falso negativo, y probablemente requiere una técnica de biopsia por escisión para la confirmación, tales como cubas o mediastinoscopia.

Las guías de la ACCP recomienda la estadificación invasiva para los pacientes con o sin agrandamiento de los ganglios linfáticos del mediastino en la TC, independientemente de los resultados de escaneo PET. Si se utilizan técnicas de agujas resultado no maligno debe ser confirmado por mediastinoscopia como se explicó anteriormente.

EUS puede alcanzar fiablemente las estaciones de ganglios linfáticos 5, 7, 8 y 9 - En el mediastino superior de la tráquea es un poco a la derecha del esófago que lo hace a menudo posible llegar a la zona del lado izquierdo 2 y 4 ganglios linfáticos y, con menos frecuencia , los ganglios linfáticos paratraqueal derecho unilateral. En general, la USE es más adecuado para la evaluación del mediastino inferior posterior, mientras que la mediastinoscopia o USEB son los mejores para el mediastino superior anterior. La viabilidad de la EUS-FNA de aorto-pulmonares ganglios linfáticos ventana es una gran ventaja de la EUS. La evaluación de esta estación ha requerido tradicionalmente una mediastinotomía paramedian. EUS puede probar fácilmente los ganglios linfáticos celíacos que no pueden ser alcanzadas por los otros métodos de estadificación mediastínica. En un estudio reciente se observó una inesperadamente alta incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos celíacos. EUS también se puede utilizar para biopsia de potenciales metástasis suprarrenal izquierda, mientras que la glándula suprarrenal derecha es mayor parte inaccesibles.

La posible utilidad de la USE-PAAF en la reestadificación del mediastino en pacientes que han sido sometidos a quimioterapia y radioterapia para el N2 o N3 enfermedad está bajo investigación. La idea subyacente es que los cánceres avanzados, inicialmente previamente demasiado extensos para la cirugía, puede haber respondido a la quimioterapia y la radiación tanto que ahora pueden ser candidatos operativas. En lugar de proceder de inmediato a la toracotomía en base a los resultados de CT o PET, lo que podría conducir a una cirugía de tórax "abrir y cerrar", re-estadificación, incluyendo la estadificación invasiva, puede anular la selección de los no respondedores, perdidas en las pruebas de imagen por sí solos. Si la estadificación mediastínica inicial incluía una mediastinoscopia, la mayoría de los cirujanos tratan de evitar que se repita la mediastinoscopia después de la radioterapia debido a la cicatrización. Aunque reestadificación mediante PET y TAC puede ayudar a que las metas fijadas para las biopsias, el concepto es que incluso mediastinums PET-negativos deben ser muestreados. En la enfermedad N2, la USE-PAAF y USEB-PAAF parecen ofrecer la mejor relación riesgo-beneficio en estos pacientes.

 Ecografía endobronquial

Como se mencionó en la mesa, la USE no puede tener acceso fiable estaciones ganglionares paratraqueales lado derecho y 2R y 4R puede no ser óptimo para las estaciones ganglionares paratraqueales lados izquierdo tampoco. Una adaptación del ámbito de la ecografía endoscópica diseñada originalmente para el tracto gastrointestinal se conoce como ecografía endobronquial. El instrumento se inserta en la tráquea en lugar de en el esófago. Hay dos tipos de broncoscopios EBUS disponibles: sonda catéter radial y sonda convexa USEB, pero sólo este último nos ocupa. Las primeras experiencias con la estadificación mediastínica mediante CP-EBUS parece muy prometedor, con sensibilidades que van desde 92 hasta 96 por ciento en 4 series que comprende 70 a 502 pacientes.

 Ultrasonido combinado

Muchos pacientes, si se les da una elección, preferiría un instrumento que se inserta en el esófago más de uno que se inserta en la tráquea. Además, muchos pacientes con sospecha de cáncer pulmonar tendrán otras enfermedades relacionadas con el tabaco, como el enfisema o EPOC, lo que hace que un procedimiento de broncoscopia, como un mayor riesgo de una endoscopia a través del esófago. Un área de investigación activa y emergentes se refiere al valor de la combinación de la USE y USEB en una sola sesión, un especialista después de la otra, o-aún más conveniente, un operador entrenado dual hacer uno u otro - o ambos, según sea necesario.

EUS-PAAF y USEB-PAAF son técnicas complementarias. EUS tiene el más alto rendimiento en el mediastino inferior posterior, y USEB es más fuerte para el mediastino superior anterior. Algunas estaciones de ganglios linfáticos sólo se puede acceder por un método y no el otro. En conjunto, la USE y USEB cubren todo el mediastino y la estadificación mediastinal completa debe ser posible con una combinación de estos dos procedimientos. Esta combinación conceptualmente podría eliminar la necesidad de la mayoría de mediastinoscopias quirúrgicos y, de hecho, ser más amplia.

Cuando se combinan, este enfoque se ha denominado "mediastinoscopia médica completa." EUS-FNA con USEB puede permitir casi completa estadificación mediastínica, mínimamente invasiva en pacientes con sospecha de cáncer de pulmón