Carcinoma de pulmón de células pequeñas combinado, Clasificación, Incidencia, Significado, Histogénesis, Puesta en escena, Tratamiento, El pronóstico y la supervivencia

Carcinoma de pulmón de células pequeñas combinada es una forma de cáncer de pulmón multifásica que se diagnostica por un patólogo cuando un tumor maligno que se origina a partir de células transformadas se originan en el tejido pulmonar contiene un componente de carcinoma de pulmón de células pequeñas mezclado con uno de los componentes de carcinoma de pulmón de células no pequeñas.

Clasificación

El cáncer de pulmón es una familia grande y excepcionalmente heterogéneo de neoplasias. Más de 50 diferentes variantes histológicas se reconocen explícitamente en la revisión del sistema de tipificación de la OMS, actualmente el esquema de clasificación de cáncer de pulmón más utilizado 2004. Muchas de estas entidades son raros, recientemente descrito, y poco conocidos. Sin embargo, ya que las diferentes formas de tumores malignos generalmente exhiben diversas propiedades genéticas, biológicas, y clínicos - incluyendo la respuesta al tratamiento - clasificación precisa de los casos de cáncer de pulmón son críticos para asegurar que los pacientes con cáncer de pulmón reciben una gestión óptima.

Aproximadamente el 99% de los cánceres de pulmón son el carcinoma, un término que indica que la neoplasia maligna se compone de, o descendiente de, células de linaje epitelial, y/o que las células malignas del tejido exposición de arquitectura, características citológicas, o moleculares característicamente encuentran en epitelial las células. Según la OMS de 2004, carcinomas de pulmón se dividen en 8 grupos taxonómicos principales:

  • Carcinoma de células escamosas
  • Carcinoma de células pequeñas
  • Adenocarcinoma
  • Carcinoma de células grandes
  • Carcinoma adenoescamoso
  • Carcinoma sarcomatoide
  • Tumor carcinoide
  • Carcinoma de glándula salival como

SCLC se considera generalmente que es el más agresivo de estas formas principales de cáncer de pulmón, con el peor pronóstico a largo plazo y las tasas de supervivencia. Como resultado de ello, se recomienda que todos los tumores malignos de pulmón multifásicos que se descubre que contienen cualquier proporción de las células de SCLC deben clasificarse como c-SCLC, y no como formas combinadas de cualquiera de las otras variantes histológicas presentes en el tumor. Actualmente, la única excepción a esta recomendación se produce en los casos donde el carcinoma de pulmón de células grandes anaplásico es el segundo componente histológico. En estos casos, debe ser identificado como LCLC antes de que el tumor se considera que es un c-SCLC un mínimo de 10% de las células malignas viables presentes. Bajo el esquema de clasificación de la OMS de 2004, c-SCLC es la única variante reconocida de SCLC.

Incidencia

Estadísticas de incidencia globales fiables para c-SCLC no están disponibles. En la literatura, la frecuencia con la que la variante c-CPCP se diagnostica depende en gran medida del tamaño de las muestras tumorales, que tiende a ser mayor en serie en la que se examinan grandes muestras de resección quirúrgicos, y más baja cuando los diagnósticos se basan en el pequeño citología y/o muestras de biopsia. Tatematsu et al. notificado 15 casos de c-SCLC en su serie de 122 pacientes con CPCP consecutivos, pero sólo se examinaron 20 muestras de resección. En contraste, Nicholson et al. encontrado 28 c-SCLC en una serie de 100 casos consecutivos SCLC resecados. Parece probable, entonces, que la variante c-SCLC comprende 25% a 30% de todos los casos de SCLC.

A medida que la incidencia de SCLC ha disminuido algo en los EE.UU. en las últimas décadas, es probable que el c-SCLC también ha disminuido en la incidencia. Sin embargo, los carcinomas de células pequeñas todavía comprenden 15-20% de todos los cánceres de pulmón, con c-SCLC probablemente representa el 4-6%. Con 220.000 casos de cáncer de pulmón recién diagnosticados en los EE.UU. cada año, se puede estimar que entre 8.800 y 13.200 de éstos son c-SCLC.

En un estudio de 408 pacientes consecutivos con SCLC, Quoix y sus colegas encontraron que la presentación como nódulo pulmonar solitario es particularmente indicativo de un c-SCLC - alrededor de 2/3 de su SPN fueron patológicamente confirmó que c-SCLC de que contiene un carcinoma de células grandes componente.

Significado

En cuanto al número de casos, los aproximadamente 8.800 a 13.200 casos c-SCLC se producen anualmente en los EE.UU. hace que esta enfermedad más o menos comparable en la incidencia de la enfermedad de Hodgkin, cáncer testicular, cáncer cervical, y cáncer de la laringe. Sin embargo, estos cuatro tipos de cáncer "más conocidos" tienen excepcionalmente altas tasas de curación. En contraste, menos del 10% de los pacientes de SCLC-c se va a curar, y por lo tanto el número de casos anuales de c-SCLC es una aproximación razonable del número de muertes anuales. Por lo tanto, habida cuenta de la incidencia y la mortalidad atribuible a esta patología significativa, podría decirse que es fundamental para comprender mejor estas lesiones agresivas para estrategias específicas para su manejo se pueden diseñar racionalmente.

Sin embargo, como los pacientes con tumores que contienen mezclas de subtipos histológicos están generalmente excluidos de los ensayos clínicos, las propiedades de los tumores multifásicos como c-CPCP son mucho menos bien entendido que los de los tumores monofásicos. C-SCLC contiene SCLC y NSCLC, por definición, y dado que los pacientes con SCLC y NSCLC suelen ser tratados de manera diferente, la falta de datos fiables sobre c-SCLC significa que hay poca información disponible con la que se forme un consenso sobre si c-SCLC debe ser tratado como SCLC, NSCLC o exclusiva.

Histogénesis

Los mecanismos exactos e histogénesis de los cánceres de pulmón son temas de gran interés y de investigación. Actualmente se cree que la mayoría de los casos de cáncer de pulmón probablemente se producen después de daños en el ADN genómico provoca la transformación maligna de una célula pluripotente. Esta entidad recién formada, a veces referido como una célula madre de cáncer, a continuación, comienza a dividirse sin control, dando lugar a nuevas células cancerosas hija de una manera exponencial. A menos que se verifica este proceso de división celular fuera de control, un tumor clínicamente evidente con el tiempo formar la masa alcanza el tamaño suficiente para ser detectado clínicamente, o comienza a causar signos o síntomas. Aproximadamente el 98% de los cánceres de pulmón son finalmente diagnosticado como una variante histológica del carcinoma, un término que significa que el tumor se deriva de células epiteliales transformadas, o células que han adquirido características epiteliales como resultado de la diferenciación celular.

La histogénesis de c-SCLC y otras formas multifásicos de cáncer de pulmón parece ser un fenómeno complejo y variado. En la mayoría de los casos de c-SCLC, los estudios genómicos e inmunohistoquímicos sugieren que la divergencia morfológica de los componentes separados se produce cuando una célula SCLC-al igual que se transforma en una célula con el potencial para desarrollar características variante de NSCLC, y no al revés. Las células hijas de esta célula SCLC-como transdiferenciados luego se dividen en varias ocasiones y, en tanto genómico intrínsecos y extrínsecos influencias ambientales, adquirir mutaciones adicionales. El resultado final es que el tumor adquiere características citológicas y arquitectónico específicos que sugieren una mezcla de SCLC y NSCLC.

Otros análisis sugieren que, en al menos en algunos casos, más altamente diferenciado variantes de NSCLC puede "progreso" para dar lugar a áreas dentro del tumor primario que se desarrollan características histológicas y moleculares de SCLC.

Otros estudios moleculares, sin embargo, sugieren que - por lo menos en una minoría de casos - desarrollo independiente de los componentes en c-SCLC se produce a través de la mutación y la transformación en dos células diferentes en estrecha proximidad espacial entre sí, debido a la cancerización del campo. En estos casos, la división repetida y la progresión mutacional tanto en las células madre del cáncer generan un biclonal "tumor de colisión".

Independientemente de cuál de estos mecanismos da lugar a que el tumor, estudios recientes sugieren que, en las etapas posteriores de c-SCLC oncogénesis, continuó la progresión mutacional resultados de los componentes dentro de cada tumor en las células del tumor en desarrollo combinado perfiles moleculares que se parecen más a cada uno otros que lo hacen las células de las formas "puras" de las variantes morfológicas individuales. Esta convergencia molecular oncogénico probablemente tiene implicaciones importantes para el tratamiento de estas lesiones, dadas las diferencias entre los regímenes terapéuticos estándar para la SCLC y NSCLC.

C-SCLC también se produce con bastante frecuencia después del tratamiento del SCLC "puro" con quimioterapia y/o radiación, probablemente como resultado de una combinación de mutaciones tumorales genoma-específicos "progressional", fenómenos genómicas estocásticos, y mutaciones adicionales inducida por la terapia citotóxica .

Las formas más comunes de NSCLC identificados como componentes dentro de c-SCLC son el carcinoma de células grandes, adenocarcinoma y carcinoma de células escamosas. Variantes más raras de NSCLC se ven con menos frecuencia, tal como combinaciones con carcinoides, carcinoma de células fusiformes, y el carcinoma de células gigantes. Componentes, carcinoma de células gigantes se ven más comúnmente en pacientes que han recibido radiación. Con la aprobación y el uso de nuevas "molecularmente dirigidas" agentes que revelan eficacias diferenciales en subtipos y variantes de NSCLC específicos, cada vez es más importante para los patólogos para subclasificar correctamente entidades tumorales a diferencia de CPNM, o como componentes de c-SCLC de.

Puesta en escena

La estadificación de los pacientes c-SCLC generalmente se realiza de una manera análoga a los pacientes con carcinoma de pulmón "puro" de células pequeñas.

Durante varias décadas, SCLC ha sido puesta en escena de acuerdo con la distinción dicotómica de "enfermedad limitada" contra "la enfermedad extendida" carga tumoral. Casi todos los ensayos clínicos se han realizado en pacientes con CPCP por etapas dicotómica de esta manera. LD se define más o menos como una carga tumoral locorregional confinado a un hemitórax que se pueden abarcar dentro de un solo campo de radiación tolerable y sin metástasis a distancia detectables más allá del pecho o los ganglios linfáticos supraclaviculares. Un paciente se le asigna una etapa ED cuando la carga tumoral es mayor que la definida según los criterios de LD - ya sea enfermedad muy avanzada locorregional, derrames malignos de la pleura o el pericardio, o metástasis a distancia.

Sin embargo, los datos más recientes en la revisión de los resultados de un gran número de pacientes de SCLC sugiere que el sistema de estadificación TNM utilizado para el NSCLC también es válido y fiable cuando se aplica a pacientes de SCLC, y que las versiones más actuales puede permitir una mejor toma de decisiones de tratamiento y el pronóstico en el CPCP que con el viejo protocolo de puesta en escena dicotómico.

Tratamiento

Un gran número de ensayos clínicos han llevado a cabo en SCLC "puro" en las últimas décadas. Como resultado, los sistemas basados en la evidencia de las directrices para el tratamiento del SCLC monofásicos están disponibles. Mientras que el actual conjunto de directrices de tratamiento CEP recomienda que c-SCLC ser tratado de la misma manera que SCLC "puro", sino que también tenga en cuenta que la evidencia que apoya su recomendación es bastante débil. Es probable, entonces, que el tratamiento óptimo para los pacientes con c-CPCP sigue siendo desconocido.

La actual norma generalmente aceptada de la atención a todas las formas de SCLC es la quimioterapia concomitante y la radioterapia torácica en LD, y la TC sólo en ED. En respuesta completa, también se da la irradiación craneal profiláctica. TRT sirve para aumentar la probabilidad de la erradicación total de la enfermedad locorregional residual, mientras que PCI tiene por objeto eliminar cualquier micrometástasis al cerebro.

La cirugía no es a menudo considerada como una opción de tratamiento en el CPCP debido a la alta probabilidad de metástasis a distancia en el momento del diagnóstico. Este paradigma fue impulsado por los primeros estudios que muestran que la administración de terapias sistémicas resultó en mejora de la supervivencia en comparación con los pacientes sometidos a resección quirúrgica. Estudios recientes, sin embargo, han sugerido que la cirugía de muy seleccionados, muy pacientes c-SCLC en etapa temprana puede de hecho mejorar los resultados. Otros expertos recomiendan la resección de masas residuales de los componentes CPCNP después de la respuesta completa del tumor local a la quimioterapia y/o radioterapia en c-SCLC.

Aunque otras combinaciones de medicamentos de vez en cuando se han demostrado no ser inferior a varios puntos finales y en algunos subgrupos de pacientes, la combinación de cisplatino o carboplatino más etopósido o irinotecán se consideran tratamientos de primera línea comparables para SCLC. Para los pacientes que no responden a la terapia de primera línea, o que recaen después de la remisión completa, topotecan es el único agente que ha sido definitivamente demostrado ofrecer mayor supervivencia en mejor cuidado de apoyo, aunque en Japón amirubicin se considera eficaz como terapia de rescate.

Es importante destacar que, c-SCLC es por lo general mucho más resistente a la CT y RT de SCLC "pura". Si bien los mecanismos de este aumento de la resistencia de c-SCLC a tratamientos citotóxicos convencionales altamente activos en "puro" SCLC permanecen mayormente desconocida, estudios recientes sugieren que la anterior en su historia biológica de que una c-SCLC se trata, lo más probable es que asemejarse SCLC "puro" en su respuesta al TC y TA.

Agentes selectivos

En los últimos años, varios nuevos tipos de agentes "molecularmente dirigidas" se han desarrollado y se utiliza para tratar el cáncer de pulmón. Mientras que se están desarrollado y probado un gran número de agentes destinados a diferentes vías moleculares, las clases principales y agentes que están siendo utilizados en el tratamiento del cáncer de pulmón incluyen:

  • Inhibidores del receptor de factor de crecimiento epidérmico tirosina quinasa:

    • Erlotinib
    • Gefitinib
    • Cetuximab

  • Inhibidores de factor de crecimiento endotelial vascular

    • Bevacizumab

  • Inhibidores del metabolismo de folato

    • Pemetrexed

Hasta la fecha, la mayoría de ensayos clínicos de agentes dirigidos, solos y en combinación con regímenes de tratamiento probados anteriormente, o bien han sido ineficaces en el CPCP o no más eficaz que dobletes basados en platino estándar. Si bien no se han realizado ensayos clínicos aleatorios de agentes dirigidos en c-SCLC, algunas pequeñas series de casos sugieren que algunos pueden ser útiles en la c-SCLC. Muchos agentes dirigidos aparecen más activo en ciertas variantes de NSCLC. Teniendo en cuenta que el c-SCLC contiene componentes de NSCLC y que el chemoradioresistance de componentes NSCLC impacto de la eficacia del tratamiento c-SCLC, estos agentes pueden permitir el diseño de los regímenes de tratamiento más racional de c-SCLC.

EGFR-TKI de se han encontrado para ser activo contra variantes exhiben ciertas mutaciones en el gen EGFR. Aunque las mutaciones del EGFR son muy raros en SCLC "pura", son mucho más comunes en c-SCLC, especialmente en las mujeres para no fumadores cuyos tumores c-SCLC contener un componente de adenocarcinoma. Estos pacientes son mucho más propensos a tener mutaciones de EGFR clásicos en el componente de células pequeñas de sus tumores, así, y sus tumores parecen ser más propensos a responder al tratamiento con EGFR-TKI de. Agentes EGFR parece particularmente eficaz en el adenocarcinoma papilar, carcinoma bronquioloalveolar no mucinoso y adenocarcinoma con subtipos mixtos.

El papel de la inhibición de VEGF y bevacizumab en el tratamiento de CPCP sigue siendo desconocido. Algunos estudios sugieren que puede, en combinación con otros agentes, mejorar algunas medidas de supervivencia en pacientes con CPCP y en algunas variantes de células no escamosas de NSCLC.

El pemetrexed se ha demostrado que mejora la supervivencia en no de células escamosas CPNM, y es el primer medicamento para revelar beneficio de supervivencia diferencial en el carcinoma de pulmón de células grandes.

Curiosamente, c-SCLC parece expresar receptores de hormonas femeninas en una alta proporción de casos, similares a los carcinomas de mama. Sin embargo, es en la actualidad se desconoce si el bloqueo de estos receptores afecta el crecimiento de c-SCLC.

El pronóstico y la supervivencia

El consenso actual es que el pronóstico a largo plazo de los pacientes con c-SCLC está determinado por el componente de SCLC de su tumor, dado que SCLC "puro" parece que tiene el peor pronóstico a largo plazo de todas las formas de cáncer de pulmón. Aunque los datos sobre c-SCLC es muy escasa, algunos estudios sugieren que las tasas de supervivencia en c-SCLC puede ser incluso peor que la de SCLC puro, probablemente debido a la menor tasa de respuesta completa a la quimiorradioterapia en c-SCLC, aunque no todos los estudios han demostrado una diferencia significativa en la supervivencia.

Sin tratar pacientes con CPCP "puros" tienen una mediana de supervivencia de entre 4 semanas y 4 meses, dependiendo de la etapa y el estado funcional en el momento del diagnóstico.

Teniendo en cuenta el adecuado tratamiento multimodal, los pacientes con CPCP con enfermedad limitada tienen tasas de supervivencia media de entre 16 y 24 meses, y alrededor del 20% se pueden curar. En pacientes con enfermedad extensa SCLC, aunque el 60% a 70% tendrá buena para completar las respuestas al tratamiento, muy pocos serán curado, con una supervivencia media de sólo 6 a 10 meses.

Alguna evidencia sugiere que los pacientes con c-SCLC que siguen fumando pueden tener resultados mucho peores después del tratamiento que los que dejan.

Comparte este artículo

No hay comentarios

Deja una respuesta

Security code