La retinopatía diabética, Signos y síntomas, Patogenesia, Los factores de riesgo, Diagnóstico, Administración, Los tratamientos experimentales

La retinopatía diabética, retinopatía es causada por complicaciones de la diabetes, lo que eventualmente puede conducir a la ceguera. Se trata de una manifestación ocular de la diabetes, una enfermedad sistémica, que afecta hasta un 80 por ciento de todos los pacientes que han tenido diabetes durante 10 años o más. A pesar de estas estadísticas intimidar, la investigación indica que al menos el 90% de estos nuevos casos podría reducirse si no había tratamiento y seguimiento adecuado y vigilante de los ojos. Cuanto más tiempo una persona tiene diabetes, los mayores sus probabilidades de desarrollar retinopatía diabética.

Signos y síntomas

La retinopatía diabética frecuentemente no presenta signos de alerta temprana. Incluso edema macular, que puede causar pérdida de la visión más rápidamente, no puede tener ninguna señal de advertencia durante algún tiempo. En general, sin embargo, una persona con edema macular puede tener visión borrosa, por lo que es difícil de hacer cosas como leer o conducir. En algunos casos, la visión va a mejorar o empeorar durante el día.

Como se forman nuevos vasos sanguíneos en la parte posterior del ojo como una parte de la retinopatía diabética proliferativa, que pueden sangrar y nublar la visión. La primera vez que esto sucede, puede que no sea muy grave. En la mayoría de los casos, dejará a pocos manchas de sangre o manchas, flotando en el campo visual de una persona, aunque las manchas suelen desaparecer después de unas horas.

Estas manchas son a menudo seguidas en unos pocos días o semanas por una mayor pérdida de sangre, lo que difumina la visión. En casos extremos, una persona sólo será capaz de decirle a la luz de la oscuridad de ese ojo. Puede llevar la sangre desde unos pocos días hasta meses o incluso años para limpiar el interior del ojo, y en algunos casos la sangre no se borrará. Este tipo de grandes hemorragias suelen ocurrir más de una vez, a menudo durante el sueño.

En el examen del fondo de ojo, el médico detectar manchas de algodón de lana de llama, hemorragias y hemorragias dot-blot.

Patogenesia

La retinopatía diabética es el resultado de alteraciones retinianas microvasculares. La muerte de pericitos intramural hiperglucemia inducida y engrosamiento de la membrana basal conducen a la incompetencia de las paredes vasculares. Estos daños cambian la formación de la barrera sangre-retina y también hacen que los vasos sanguíneos de la retina se vuelven más permeables.

La muerte de pericitos se produce cuando "hiperglucemia persistente activa la proteína quinasa Cd y p38 de la proteína quinasa activada por mitógenos para aumentar la expresión de un objetivo previamente desconocido de la PKC-d de señalización, homología Src-2 que contiene el dominio fosfatasa-1, una proteína tirosina fosfatasa . Esta cascada de señalización que conduce a receptor de PDGF-desfosforilación y una reducción de la señalización corriente abajo de este receptor, lo que resulta en la apoptosis de pericitos "

Los pequeños vasos sanguíneos - como las que en el ojo - son especialmente vulnerables a la falta de control de azúcar en la sangre. La sobreacumulación de glucosa y/o fructosa daña los pequeños vasos sanguíneos de la retina. Durante la fase inicial, llamada retinopatía diabética no proliferativa, la mayoría de la gente no nota ningún cambio en su visión. Los primeros cambios que son reversibles y no amenazan la visión central a veces se denomina retinopatía simple o la retinopatía de fondo.

Algunas personas desarrollan una condición llamada edema macular. Se produce cuando los vasos sanguíneos dañados dejan escapar líquido y los lípidos en la mácula, la parte de la retina que nos permite ver los detalles. El líquido hace que la mácula se inflame, lo que empaña la visión.

Retinopatía diabética proliferativa

A medida que la enfermedad progresa, la retinopatía diabética no proliferativa severa entra en un avanzado, o proliferativa, etapa en la que los vasos sanguíneos proliferan. La falta de oxígeno en la retina provoca frágiles, nuevos, vasos sanguíneos para crecer a lo largo de la retina y en el humor vítreo de gel transparente que llena el interior del ojo. Si no se trata a tiempo, estos nuevos vasos sanguíneos pueden sangrar, nublan la vista, y destruir la retina. Proliferación fibrovascular también puede causar desprendimiento de retina traccional. Los nuevos vasos sanguíneos también pueden crecer en el ángulo de la cámara anterior del ojo y causar glaucoma neovascular.

La retinopatía diabética no proliferativa aparece como manchas algodonosas, o anormalidades microvasculares o como hemorragias retinianas superficiales. Aun así, la retinopatía diabética proliferativa avanzada puede permanecer asintomática durante mucho tiempo, y por lo tanto debe ser vigilado muy de cerca con los chequeos regulares.

Los factores de riesgo

Todas las personas con diabetes mellitus tienen un riesgo - aquellos con diabetes de tipo I y de las personas con diabetes de tipo II. Cuanto más tiempo una persona tiene diabetes, mayor es el riesgo de desarrollar algún problema ocular. Entre el 40 y el 45 por ciento de estadounidenses diagnosticados con diabetes tienen alguna etapa de la retinopatía diabética. Después de 20 años de diabetes, casi todos los pacientes con diabetes de tipo I y> 60% de los pacientes con diabetes tipo II tienen algún grado de retinopatía, sin embargo, estas estadísticas se publicaron en 2002 utilizando los datos de cuatro años antes.

Estudios anteriores también habían asumido un umbral glucémico clara entre las personas con alto y bajo riesgo de la retinopatía diabética. Sin embargo, se ha demostrado que el ampliamente aceptado OMS y la diabetes de corte de diagnóstico Asociación Americana para la diabetes de una glucosa en plasma en ayunas = 7,0 mmol/l no se identifica con precisión la retinopatía diabética entre los pacientes. El estudio incluyó una cohorte de adultos de la sección transversal de la muestra multi-étnica, la población de los EE.UU., así como dos poblaciones adultas transversales en Australia. Para el componente de base de EE.UU. del estudio, la sensibilidad fue del 34,7% y la especificidad del 86,6%. Para los pacientes en situación de riesgo similares a los de este estudio, esto conduce a un valor predictivo positivo de 32,7% y valor predictivo negativo de 87,6%.

Precios publicados varían entre los ensayos, la explicación propuesta es las diferencias en los métodos de estudio y los informes de prevalencia en lugar de valores de incidencia.

Durante el embarazo, la retinopatía diabética puede ser también un problema para las mujeres con diabetes. Se recomienda que todas las mujeres embarazadas con diabetes se han dilatado los exámenes oculares cada trimestre para proteger su visión.

Las personas con síndrome de Down, que tienen tres copias del cromosoma 21, casi nunca adquieren la retinopatía diabética. Esta protección parece ser debido a los elevados niveles de endostatina, una proteína anti-angiogénico, derivados de colágeno XVIII. El gen del colágeno XVIII se encuentra en el cromosoma 21.

Diagnóstico

La retinopatía diabética se detecta durante un examen de los ojos que incluye:

  • Prueba de agudeza visual: Esta prueba usa una tabla optométrica para medir qué tan bien una persona ve a varias distancias.
  • Dilatación de la pupila: Los lugares de atención profesional del ojo gotas en el ojo para dilatar la pupila. Esto permite que él o ella para ver más de la retina y buscar signos de retinopatía diabética. Después del examen, la visión de cerca podrá permanecer borrosa por varias horas.
  • La oftalmoscopia o fotografía del fondo: Es un examen de la retina en la que el profesional de la visión: ve a través de una lámpara de hendidura biomicroscopio de una lente de aumento especial que proporciona una visión estrecha de la retina, o el uso de un auricular con una luz brillante, se ve a través de una lupa especial y ganancias de una amplia visión de la retina. Oftalmoscopia de mano no es suficiente para descartar la retinopatía diabética importante y tratable. Fotografía del fondo general recrear áreas considerablemente más grandes del fondo de ojo, y tiene la ventaja de documentación fotográfica para referencia futura, así como hacer uso de la imagen para ser examinado por un especialista en otra ubicación y/o tiempo.
  • Fundus angiografía con fluoresceína: Esta es una técnica que se basa en la circulación de fluoresceína en la vasculatura ocular.
  • Tomografía de coherencia óptica: Esta es una modalidad de imagen óptica en base a la interferencia, y análoga a la ecografía. Se produce imágenes transversales de la retina que puede ser utilizado para medir el espesor de la retina y para resolver sus principales capas, lo que permite la observación de la hinchazón y la o las fugas.
  • Programas Digitales evaluación de la retina: programas sistemáticos para la detección precoz de la enfermedad de los ojos como la retinopatía diabética son cada vez más comunes, como por ejemplo en el Reino Unido, donde todas las personas con diabetes mellitus se ofrecen detección de retina por lo menos anualmente. Se trata de la captura de imágenes digitales y la transmisión de las imágenes a un centro de lectura digital para la evaluación y el tratamiento de referencia. Ver Vanderbilt Ophthalmic Imaging Center y el Programa de Detección diabética del ojo NHS
  • Hendidura lámpara de hendidura retina programas de detección: programas sistemáticos para la detección precoz de la retinopatía diabética mediante biomicroscopía con lámpara de hendidura. Estos existen ya sea como un esquema independiente o como parte del programa digital que se consideró que la fotografía digital a carecer de suficiente claridad para la detección y/o diagnóstico de cualquier anormalidad de la retina.

El oftalmólogo examinará la retina para detectar signos tempranos de la enfermedad, tales como: fugas de los vasos sanguíneos, inflamación de la retina, como el edema macular, pálidos, los depósitos grasos en la retina - signos de fugas de los vasos sanguíneos, tejido nervioso dañado y cualquier cambio en los vasos sanguíneos.

Si el médico sospecha edema macular, él o ella puede realizar la angiografía con fluoresceína y, a veces octubre

Administración

Hay tres tratamientos principales para la retinopatía diabética, que son muy eficaces en la reducción de pérdida de la visión de esta enfermedad. De hecho, incluso las personas con retinopatía avanzada tienen una probabilidad del 90 por ciento de mantener su visión cuando reciben tratamiento antes de que la retina está muy dañado. Estos tres tratamientos son la cirugía con láser, la inyección de corticosteroides o anti-VEGF en el ojo, y vitrectomía.

Aunque estos tratamientos tienen mucho éxito, no curan la retinopatía diabética. Se debe tener precaución en el tratamiento con cirugía láser, ya que provoca una pérdida de tejido de la retina. A menudo es más prudente para inyectar triamcinolona o anti-VEGF. En algunos pacientes que se traduce en un marcado aumento de la visión, especialmente si hay un edema de la mácula.

Evitar el consumo de tabaco y la corrección de la hipertensión asociada son medidas terapéuticas importantes en el tratamiento de la retinopatía diabética.

La mejor manera de hacer frente a la retinopatía diabética es monitorear que vigilante y lograr euglucemia.

Desde 2008 ha habido otros medicamentos disponibles.

La fotocoagulación con láser

La fotocoagulación con láser se puede utilizar en dos escenarios para el tratamiento de la retinopatía diabética. Se puede utilizar para tratar el edema macular mediante la creación de una cuadrícula de modificación en el polo posterior y que puede ser utilizado para la coagulación panretiniana para el control de la neovascularización. Es ampliamente utilizado para las etapas tempranas de la retinopatía proliferativa.

Modificado cuadrícula fotocoagulación con láser

Un área en forma de "C" alrededor de la mácula se trata con pequeñas quemaduras de baja intensidad. Esto ayuda a despejar el edema macular.

Panfotocoagulación

Panfotocoagulación o PRP, se utiliza para el tratamiento de la retinopatía diabética proliferativa. El objetivo es crear 1.600 - 2.000 quemaduras en la retina con la esperanza de reducir la demanda de oxígeno de la retina, y por lo tanto la posibilidad de isquemia. Se realiza en varias sesiones.

En el tratamiento de la retinopatía diabética avanzada, las quemaduras se utilizan para destruir los vasos sanguíneos anormales que se forman en la retina. Esto se ha demostrado para reducir el riesgo de pérdida grave de la visión de los ojos en riesgo en un 50%. <

Antes de utilizar el láser, el oftalmólogo dilata la pupila y se aplica gotas anestésicas para adormecer el ojo. En algunos casos, el médico puede adormecer el área detrás de los ojos para reducir las molestias. El paciente se sienta frente a la máquina de láser, mientras que el médico tiene un lente especial en el ojo. El médico puede usar un único láser de punto o un láser de exploración del patrón de dos patrones tridimensionales tales como plazas, los anillos y arcos. Durante el procedimiento, el paciente va a ver destellos de luz. Estos destellos menudo crear una sensación de escozor incómodo para el paciente. Después del tratamiento con láser, los pacientes deben ser advertidos de no conducir durante unas horas mientras los alumnos siguen dilatadas. Visión con toda probabilidad será borrosa durante el resto del día. Aunque no debería haber mucho dolor en el ojo en sí, un helado dolor de cabeza como el dolor puede durar de horas después.

Los pacientes pierden algo de su visión periférica después de esta cirugía, aunque puede ser apenas perceptible por el paciente. El procedimiento sin embargo no guardar el centro de la vista del paciente. La cirugía con láser puede reducir ligeramente el color y la visión nocturna.

Una persona con retinopatía proliferativa siempre estará en riesgo de nuevo sangrado, así como el glaucoma, una complicación de los nuevos vasos sanguíneos. Esto significa que los tratamientos múltiples pueden ser necesarios para proteger la visión.

La inyección intravítrea de triamcinolona

La triamcinolona es una preparación de esteroides de acción prolongada. Cuando se inyecta en la cavidad vítrea, que disminuye el edema macular causado debido a la maculopatía diabética, y los resultados en un incremento en la agudeza visual. El efecto de triamcinolona es transitoria, que dura hasta tres meses, lo que requiere inyecciones repetidas para mantener el efecto beneficioso. Los mejores resultados de triamcinolona intravítrea se han encontrado en los ojos que ya han sido sometidos a cirugía de cataratas. Las complicaciones de la inyección intravítrea de triamcinolona incluyen cataratas, glaucoma inducido por esteroides y endoftalmitis.

La inyección intravítrea de anti-VEGF

Hay buenos resultados de múltiples dosis de inyecciones intravítreas de fármacos anti-VEGF como el bevacizumab. Tratamiento recomendado actual para el edema macular diabético se modificó la fotocoagulación con láser de red combinada con múltiples inyecciones de anti-VEGF.

Vitrectomía

En lugar de la cirugía con láser, algunas personas requieren una vitrectomía para restaurar la visión. La vitrectomía se realiza cuando hay una gran cantidad de sangre en el vítreo. Se trata de la eliminación del humor vítreo nublado y reemplazarla con una solución salina.

Los estudios demuestran que las personas que tienen una vitrectomía poco después de una hemorragia grande son más propensos a proteger su visión que alguien que espera a tener la operación. La vitrectomía temprana es especialmente eficaz en las personas con diabetes insulino-dependiente, que pueden estar en mayor riesgo de ceguera por una hemorragia en el ojo.

Vitrectomía normalmente se realiza bajo anestesia local. El médico hace una pequeña incisión en la esclerótica o blanco del ojo. A continuación, un pequeño instrumento se coloca en el ojo para eliminar el vítreo e inserte la solución salina en el ojo.

Los pacientes pueden ser capaces de volver a su casa poco después de la vitrectomía, o pueden pedir que permanezca en el hospital durante la noche. Después de la operación, el ojo es de color rojo y sensible, y los pacientes suelen necesitar usar un parche en el ojo durante unos días o semanas para proteger el ojo. Colirios medicados también se prescriben para proteger contra la infección.

La vitrectomía se combina con frecuencia con otras modalidades de tratamiento.

Los tratamientos experimentales

Péptido C

Aunque aún no se comercializan, c-péptido ha demostrado resultados prometedores en el tratamiento de las complicaciones diabéticas relacionados con la degeneración vascular. Una vez que cree que es un subproducto inútil de la producción de insulina, que ayuda a aliviar y revertir muchos síntomas de la diabetes.

Extracto de corteza de pino

En un pequeño ensayo clínico de 24 pacientes extracto de corteza de pino de proantocianidinas oligoméricas mejoró algunas medidas de daño a los ojos y la agudeza visual en las primeras etapas de la retinopatía diabética.