Insuficiencia aórtica, Etiología, Fisiología, Fisiopatología, Hemodinámica, Síntomas, Examen físico, La evaluación diagnóstica, Pronóstico, Tratamiento

La insuficiencia aórtica, también conocida como la regurgitación aórtica, es la fuga de la válvula aórtica del corazón que hace que la sangre fluya en la dirección inversa durante la diástole ventricular, desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo.

La insuficiencia aórtica puede ser debido a anomalías de ya sea la válvula aórtica o la raíz aórtica.

Etiología

Alrededor de la mitad de los casos de insuficiencia aórtica son debido a la dilatación de la raíz aórtica, que es idiopática en más del 80% de los casos, pero por lo demás puede resultar de envejecimiento, aortitis sifilítica, la osteogénesis imperfecta, la disección aórtica, la enfermedad de Behet, la artritis reactiva y hipertensión arterial sistémica. En aproximadamente el 15% la causa es la válvula aórtica bicuspidal innata, mientras que otro 15% de los casos son debido a la retracción de las cúspides, como parte de los procesos de postinflamatorias de endocarditis en la fiebre reumática y diversas enfermedades vasculares del colágeno. Además, insuficiencia aórtica se ha relacionado con el uso de algunos medicamentos, específicamente medicamentos que contienen fenfluramina o dexfenfluramina isómeros y agonistas de la dopamina. Otras causas potenciales que afectan directamente a la válvula incluyen: el síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, la espondilitis anquilosante y el lupus eritematoso sistémico. En los casos agudos de insuficiencia aórtica, las principales causas son la endocarditis infecciosa, la disección aórtica o trauma.

Fisiología

En los individuos con una válvula aórtica que funciona normalmente, la válvula sólo se abre cuando la presión en el ventrículo izquierdo es mayor que la presión en la aorta. Esto permite que la sangre sea expulsada desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta durante la sístole ventricular. La cantidad de sangre que es expulsado por el corazón se conoce como el volumen de carrera. En condiciones normales, el 50-70% de la sangre en un ventrículo izquierdo llenado se expulsa en la aorta para ser utilizado por el cuerpo. Después de la sístole ventricular, la presión en el ventrículo izquierdo disminuye a medida que se relaja y comienza a llenarse de sangre desde la aurícula izquierda. Esta relajación del ventrículo izquierdo causa una caída en la presión. Cuando la presión en el ventrículo izquierdo cae por debajo de la presión en la aorta, la válvula aórtica se cerrará, evitando que la sangre en la aorta de ir hacia el ventrículo izquierdo.

Fisiopatología

En la insuficiencia aórtica, cuando la presión en el ventrículo izquierdo cae por debajo de la presión en la aorta, la válvula aórtica no es capaz de cerrar completamente. Esto provoca una fuga de sangre desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo. Esto significa que parte de la sangre que ya se expulsa el corazón está regurgitando de nuevo en el corazón. El porcentaje de la sangre que regurgita de vuelta a través de la válvula aórtica debido a la AI se conoce como la fracción de regurgitación. Por ejemplo, si un individuo con AI tiene un volumen de carrera de 100 ml y durante la diástole ventricular 25 ml regurgita de vuelta a través de la válvula aórtica, la fracción de regurgitación es 25%. Este flujo regurgitante causa una disminución en la presión arterial diastólica en la aorta, y por lo tanto un aumento en la presión del pulso. Por lo tanto, el examen físico revelará un pulso de delimitación, sobre todo en la arteria radial.

Como parte de la sangre que se expulsa durante la sístole regurgita hacia el ventrículo izquierdo durante la diástole, hay una disminución de flujo de avance efectivo en AI.

Tenga en cuenta que mientras que la presión arterial diastólica se disminuye y la presión del pulso se ensancha, la presión arterial sistólica se mantiene en general normal o puede ser incluso ligeramente elevada. Esto es porque el sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona de los riñones compensar la disminución del gasto cardíaco. Las catecolaminas aumentarán el ritmo cardíaco y aumentar la fuerza de la contracción ventricular, aumentando directamente el gasto cardíaco. Las catecolaminas también causar vasoconstricción periférica, la cual causa un incremento de la resistencia vascular sistémica y se asegura de que los órganos principales son perfundidos adecuadamente. La renina, una enzima proteolítica, se escinde el angiotensinógeno a angiotensina I, que se convierte a la angiotensina II, que es también un potente vasoconstrictor. En el caso de la insuficiencia aórtica crónica con la remodelación cardiaca resultante, insuficiencia cardíaca se desarrollará, y es posible ver presiones sistólicas disminuyen.

La insuficiencia aórtica hace que tanto la sobrecarga de volumen y la sobrecarga de presión del corazón.

La sobrecarga de presión hace que la hipertrofia ventricular izquierda. No es tanto la hipertrofia concéntrica e hipertrofia excéntrica en la IA. La hipertrofia concéntrica es debido al aumento de las presiones sistólica del ventrículo izquierdo asociados con AI, mientras que la hipertrofia excéntrica es debido a la sobrecarga de volumen causado por la fracción de regurgitación.

Hemodinámica

El secuelas hemodinámica de la IA dependen de la velocidad de aparición de AI. Aguda y crónica AI AI tendrán diferentes hemodinámica y los individuos tienen diferentes signos y síntomas.

Insuficiencia aórtica aguda

En IA aguda, como puede verse con perforación aguda de la válvula aórtica debido a la endocarditis, habrá un aumento repentino en el volumen de sangre en el ventrículo izquierdo. El ventrículo es incapaz de lidiar con el cambio repentino del volumen. En términos de la curva de Frank-Starling, el volumen diastólico final va a ser muy alta, de tal manera que nuevos aumentos de volumen resultado en menos eficiente y menos contracción. La presión de llenado del ventrículo izquierdo se incrementará. Esto hace que la presión en la aurícula izquierda a la altura, y el individuo desarrollará edema pulmonar.

Insuficiencia aórtica aguda severa se considera una emergencia médica. Hay una alta tasa de mortalidad si la persona no se someten a cirugía inmediata para el reemplazo de la válvula aórtica. Si la IA aguda es debido a la endocarditis de la válvula aórtica, existe el riesgo de que la nueva válvula puede llegar a ser sembrado con bacterias. Sin embargo, este riesgo es pequeño.

Agudo AI suele presentarse como insuficiencia cardíaca congestiva florida, y no tiene ninguno de los síntomas asociados con la IA crónica desde el ventrículo izquierdo aún no se había desarrollado la hipertrofia excéntrica y dilatación que permiten un mayor volumen sistólico, lo que a su vez causa que limita los pulsos periféricos. En la auscultación, puede haber un corto soplo diastólico y un suave S1. S1 es suave debido a las elevadas presiones de llenado cerrar la válvula mitral en la diástole.

Insuficiencia aórtica crónica

Si el individuo sobrevive el descarrilamiento hemodinámico inicial que presenta como aguda AI, el ventrículo izquierdo se adapta por hipertrofia excéntrica y dilatación del ventrículo izquierdo, y la sobrecarga de volumen se compensa. La presión de llenado del ventrículo izquierdo volverá a la normalidad y el individuo ya no tendrá la insuficiencia cardíaca.

En esta fase compensada, el individuo puede ser totalmente asintomáticos y puede tener una tolerancia normal ejercicio.

Finalmente, el ventrículo izquierdo se convertirá descompensada, y las presiones de llenado se incrementará. Aunque la mayoría de las personas se quejan de los síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva con sus médicos, algunos entran en esta fase descompensada asintomática. El tratamiento adecuado para la IA implica el reemplazo de la válvula aórtica antes de esta fase de descompensación.

Síntomas

Los síntomas de la insuficiencia aórtica son similares a los de la insuficiencia cardíaca e incluyen disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna. Palpitaciones y angina de pecho también se pueden sentir. En casos extremos, puede haber cianosis y shock circulatorio.

Examen físico

El examen físico de un individuo con insuficiencia aórtica consiste en la auscultación del corazón para escuchar el murmullo de la insuficiencia aórtica y el sonido del corazón S3. El soplo de insuficiencia aórtica crónica suele ser descrito como diastólica precoz y decrescendo, que se escucha mejor en el tercer espacio intercostal izquierdo y puede extenderse a lo largo del borde esternal izquierdo.

Si hay un aumento de volumen de eyección del ventrículo izquierdo debido a la sobrecarga de volumen, soplo "flujo" de una eyección sistólica también puede estar presente cuando se ausculta el mismo foco aórtico. A menos que haya concomitante estenosis de la válvula aórtica, el rumor no debe empezar con un clic de eyección.

También puede ser un soplo de Austin Flint, un estruendo mediados de diastólica suave oído en el área apical. Aparece cuando regurgitación de la insuficiencia aórtica severa hace que el cierre parcial de la valva anterior mitral.

Signos físicos periféricos de insuficiencia aórtica están relacionados con la presión de pulso elevada y la rápida disminución de la presión arterial durante la diástole debido a la sangre que vuelve al corazón desde la aorta a través de la válvula aórtica incompetente, a pesar de la utilidad de algunos de los signos del mismo nombre ha sido cuestionada :

  • de gran volumen, 'colapso' pulso también conocido como:

    • Golpe de ariete pulso de Watson
    • El pulso de Corrigan

  • bajo la presión de pulso diastólica y el aumento
  • signo de Musset
  • Signo de Quincke
  • Signo de Traube
  • Signo de Duroziez

Además, por lo general son menos detectables en los casos agudos.

Signos Menos utilizados son:

  • Faro signo
  • Signo de Landolfi
  • Signo de Becker
  • Signo de Müller
  • Signo de Mayen
  • Signo de Rosenbach
  • Signo de Gerhardt
  • Signo de la colina - a 20 mmHg = diferencia de las presiones del manguito sistólica poplítea y humeral, vistos en la IA severa crónica. Considerado como un artefacto de medición de la presión del miembro inferior esfigmomanométrico.
  • Lincoln signo
  • Sherman señal
  • Signo Ashrafian

Por desgracia, ninguno de los supuestos anteriores signos de insuficiencia aórtica es de utilidad en el diagnóstico, pero pueden ayudar a que los punteros. Lo que tiene valor es escuchar un soplo diastólico, tenga o no los síntomas mencionados anteriormente están presentes.

La evaluación diagnóstica

La prueba más común utilizado para la evaluación de la gravedad de la insuficiencia aórtica es la ecocardiografía transtorácica, que puede proporcionar vistas bidimensionales de la regurgitación, permitir la medición de la velocidad utilizando Doppler, y el volumen de chorro de estimación.

Los hallazgos en la regurgitación aórtica severa, con base en el Colegio Americano de Cardiología directrices Heart Association/American 2006 incluyen:

  • La anchura del chorro de color AI> 65 por ciento del diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo
  • Doppler de la vena contracta anchura> 0,6 cm
  • La presión media de tiempo del flujo de regurgitación es <250 ms
  • Terminación anticipada del flujo mitral
  • Holodiastólico inversión del flujo en la aorta descendente.
  • Volumen de regurgitación> 60 ml
  • Fracción de regurgitación> 50 por ciento
  • Área del orificio regurgitante> 0,3 cm2
  • El aumento de tamaño del ventrículo izquierdo

En la regurgitación aórtica aguda, la ecocardiografía puede mostrar el cierre anticipado de la válvula mitral.

La radiografía de tórax puede ayudar a hacer el diagnóstico, mostrando la hipertrofia del ventrículo izquierdo y la aorta dilatada. ECG suele indicar la hipertrofia ventricular izquierda. Cateterismo cardíaco cámara de ayuda en la evaluación de la severidad de la regurgitación y cualquier disfunción ventricular izquierda.

Pronóstico

El riesgo de muerte en pacientes con insuficiencia aórtica, ventrículo dilatado, fracción de eyección normal asintomáticos es de aproximadamente 0,2 por ciento por año. El riesgo aumenta si la fracción de eyección disminuye o si la persona presenta síntomas.

Tratamiento

 La insuficiencia aórtica puede ser tratada ya sea médica o quirúrgicamente, dependiendo de la gravedad de la presentación, los síntomas y signos asociados con el proceso de la enfermedad, y el grado de disfunción ventricular izquierda.

El tratamiento quirúrgico es controvertido en pacientes asintomáticos, sin embargo ha sido recomendado si la fracción de eyección cae al 50% o por debajo, en la cara de la dilatación ventricular izquierda progresiva y grave, o con los síntomas o la respuesta anormal a la prueba de esfuerzo. Para ambos grupos de pacientes, la cirugía antes de que el desarrollo de empeoramiento de la fracción de eyección/dilatación del ventrículo izquierdo, se espera que reduzca el riesgo de muerte súbita, y se asocia con la mortalidad perioperatoria inferior. También, la cirugía se lleva a cabo de manera óptima inmediatamente en los casos agudos.

Tratamiento médico

El tratamiento médico de la insuficiencia aórtica crónica que es estable y asintomática implica el uso de vasodilatadores. Los ensayos pequeños han mostrado un beneficio a corto plazo en el uso de los inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor de la angiotensina II, nifedipina, e hidralazina en la mejora de la tensión ventricular izquierda de la pared, la fracción de eyección y la masa. El uso de estos vasodilatadores sólo está indicado en individuos que sufren de hipertensión además de AI. El objetivo en el uso de estos agentes farmacológicos es disminuir la poscarga para que el ventrículo izquierdo está un poco a salvo. La fracción de regurgitación puede no cambiar significativamente, ya que el gradiente entre las presiones del ventrículo izquierdo y la aorta es generalmente bastante baja en el inicio del tratamiento.

Otros tratamientos médicos más conservadores para los casos estables y asintomáticos incluyen dieta baja en sodio, diuréticos, digoxina, antagonistas del calcio y evitar la actividad extenuante.

A partir de 2007, la Asociación Americana del Corazón no recomienda los antibióticos para la profilaxis de la endocarditis antes de procedimientos dentales en pacientes con insuficiencia aórtica. La profilaxis con antibióticos para prevenir una endocarditis antes de procedimientos gastrointestinales o genitourinarios ya no se recomienda para cualquier paciente con enfermedad valvular. En los casos leves a moderados, ecocardiografía y prueba de esfuerzo cardíaco deben ser objeto de seguimiento cada 1-2 años. En casos moderados/severos graves, la ecocardiografía con prueba de esfuerzo cardíaco y/o imágenes de perfusión isotópica se debe realizar cada 3 a 6 meses.

El tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico de elección en este momento es un reemplazo de la válvula aórtica. Este es actualmente un procedimiento a corazón abierto, lo que requiere el individuo para ser colocado en bypass cardiopulmonar.

En el caso de la insuficiencia aórtica aguda severa, todas las personas deben someterse a la cirugía si no hay contraindicaciones absolutas para la cirugía. Las personas con bacteriemia con endocarditis de la válvula aórtica no deben esperar a que el tratamiento con antibióticos para entrar en vigor, dada la alta mortalidad asociada con la IA aguda. En su lugar, la sustitución con un homoinjerto válvula aórtica debe realizarse si es factible.

Un abordaje percutáneo para reemplazo de la válvula aórtica es ahora factible, pero la experiencia principal ha sido en el tratamiento de la estenosis aórtica.

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